Keine Kostenerstattung für GmbH-Rechnungen
Rechnungen von Ärztinnen und Ärzten, die ihre Praxis an eine GmbH verkauft haben, werden von der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung (PKV) unter Umständen nicht erstattet. Das zeigt der Fall eines Versicherten, der den Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung als unabhängige und kostenfreie Schlichtungsstelle bei Meinungsverschiedenheiten über Entscheidungen einer privaten Krankenversicherung angerufen hatte.
Dem Versicherten ging es um die Erstattung von Kosten einer Behandlung seines Arztes, der seine Praxis an eine GmbH verkauft hatte und im Anschluss im Namen dieses Unternehmens behandelte. Der private Versicherer des Patienten lehnte eine Kostenübernahme der GmbH-Rechnung ab und stützte sich auf den Inhalt und Umfang seiner Leistungspflicht nach seinen „Allgemeinen Versicherungsbedingungen“ (AVB). Der Antragsteller berief sich demgegenüber darauf, dass er langjähriger Patient bei diesem Arzt sei, dem seine Krankengeschichte bekannt sei und dem er vertraue. Der vom Versicherten eingeschaltete Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung konnte die ablehnende Entscheidung des Versicherers gleichwohl nicht beanstanden, denn nach § 4 Abs. 2 AVB habe der Versicherungsnehmer die „freie Wahl zwischen niedergelassenen und approbierten Ärzten“. Das Unternehmen, das die Praxis gekauft hatte, sei selbst kein niedergelassener Arzt und sei auch dann nicht wie ein Arzt anzusehen, wenn die Behandlung für die GmbH durch angestellte Ärzte der GmbH erfolge. Daher bestehe auch keine Leistungspflicht gegenüber einer GmbH als einer sogenannten „juristischen Person“. Zwar hatte sich der Versicherer im Laufe des einzelnen Schlichtungsverfahrens unter Leitung des Ombudsmanns dann doch noch bereit erklärt, die entstandenen Kosten ihres Versicherten für die zurückliegende Behandlung „auf freiwilliger Basis“ und ohne Anerkennung einer Rechtspflicht zu übernehmen, um damit seiner besonderen Situation im konkreten Einzelfall aufgrund der langjährigen Behandlungen durch den Arzt Rechnung zu tragen, schloss aber für zukünftige Behandlungen eine Kostenerstattung für GmbH-Rechnungen unter Berufung auf die fehlende Leistungspflicht aus.
(Quelle: PKV-Ombudsmann Heinz Lanfermann, Jahresbericht 2023).
Jörg ten Eicken
Anmerkung: Der Fall hätte gegebenenfalls anders zu beurteilen sein können, wenn die Behandlung in einer Praxis stattgefunden hätte, in der eine medizinisch unabhängige Berufsausübung gewährleistet ist, wie es beispielsweise bei einem sogenannten Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ) sein kann.